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脑静脉血栓的影像研究现状与展望
来源: | 作者:卢洁 | 发布时间: 2019-02-21 | 103 次浏览 | 分享到:

脑静脉血栓(cerebral venous thrombosis,CVT)作为一种特殊的脑血管疾病,是中青年人卒中的重要原因。


1825年法国医生Ribes报道了世界首例CVT,尸检结果显示上矢状窦与横窦血栓导致了患者头疼与癫痫的症状。由于CVT临床表现各异且无特异性,该病的诊断一直是临床工作中挑战性的难题,治疗也仅限于对症治疗,因此CVT致残率及致死率均很高。


影像学方法能够提示血栓的直接征象及继发性脑实质损伤,成为了CVT诊断的关键。近年来,新型影像技术的发展应用使CVT的准确性和灵敏度不断提高,为指导治疗、改善预后提供了有价值的信息。


01CVT流行病学与危险因素

CVT约占脑卒中的0.5%-1%,好发于20-50岁,65岁以上人群小于10%,其中中青年人群中女性发病率是男性的三倍。


性别分布差异主要与口服避孕药、妊娠及产褥期等因素有关,其他诱因包括遗传性或获得性高凝状态、感染及炎症状态、肿瘤、药物及物理因素等,其中头部外伤、动静脉畸形、神经外科手术、头颈部感染等也会增加CVT的几率。


02 CVT的发病机制与临床表现

CVT作为一种凝血与抗凝过程失衡的结果,存在两种主要的病理生理机制:当血栓形成时,静脉压力的增加会导致脑脊液的引流和吸收障碍,引起颅内压增高;其次,静脉及毛细血管压力的不断增高使脑血流灌注减低,引起缺血性损伤和细胞毒性水肿,进一步导致血脑屏障、静脉及毛细血管的破坏,引起血管源性水肿和脑实质出血,因此静脉源性梗死多伴脑内出血,累及的区域跨越动脉供血范围。


CVT临床表现主要是单纯性颅内高压症状、局灶性神经功能障碍和癫痫发作


03CVT的影像研究


3.1 CT

平扫CT作为一项快捷无创的检查,其敏感性为25%-64%,直接征象为阻塞静脉窦或皮质静脉的高密度征,根据血栓所在位置不同,上矢状窦、横窦的血栓分别表现为“致密三角征”、“点征”。


Garetier等对106例CVT患者的CT平扫结果进行回顾性分析,提出CVT前两周若未发现“致密三角征”可以排除诊断;Buyck等对20例急性CVT患者进行研究,发现以62HU作为静脉窦阻塞的最低阈值,诊断准确性达95%;Alsafi等对250例患者的CT平扫进行回顾分析,其中仅26例能够确诊,认为合适的最低CT值阈值为67HU。


CT平扫是患者出现症状时的首选检查,测量CT值能够提高诊断CVT的灵敏度,有一定的诊断价值。


3.2 MRI

MRI上CVT的早期征象是静脉窦流空信号的缺失与血栓信号,其信号特点取决于血栓的分期:急性期由于脱氧血红蛋白的浓度增高,T1WI为等信号,T2WI为低信号;亚急性期由于高铁血红蛋白的存在,T1WI和T2WI均为高信号;慢性期血栓信号差异较大,与其周围组织的信号改变及是否再通有关。


MRI诊断脑实质损伤优于CT,包括脑肿胀、脑水肿、脑出血等,其位置与解剖密切相关,额叶、顶叶、枕叶的脑实质损伤提示上矢状窦的血栓形成;颞叶的脑实质改变提示横窦或乙状窦血栓形成;深部的脑实质病变包括丘脑出血、水肿或脑室出血为大脑大静脉血栓或直窦血栓。


早在2006年的研究已证实,急性CVT或是单发的皮质静脉血栓,T2*加权梯度回波磁共振成像(T2*-weighted gradient-recalled echomagnetic resonance imaging,T2*GRE-MRI)与磁敏感成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)有助于提高诊断的敏感性与准确性。T2*GRE-MRI通过磁体内极性相反的成对梯度产生回波,对局部磁场不均匀引起的相位离散非常敏感,急性CVT表现为低信号,敏感性达90%以上,对于磁共振静脉血管成像难以显示的皮质静脉血栓,其敏感性可达97%。


SWI是利用不同组织之间磁化率差异引起相位差效应原理产生图像对比,因此脱氧血红蛋白水平升高的病灶显示为低信号。Dempfle等对14例急性CVT和13例正常对照SWI图像进行后处理,测量静脉直径和体积,通过体积变化指标检测CVT的再通情况。Sato等对CVT患者研究发现SWI可以评估静脉瘀滞状态、血液动力学异常、预测患者并发症。


3.3 静脉血管成像

静脉系统成像能够准确诊断CVT,数字减影脑血管造影是诊断的“金标准”,但有风险性,且辐射剂量高。临床常用静脉血管成像有CT静脉成像(CT venography,CTV)和磁共振静脉血管成像(magneticresonancevenography,MRV)。


CTV

CTV利用快速容积扫描、对比剂团注及三维重建技术显示颅内静脉血管。原始图像上由于侧支循环,阻塞部位只有静脉窦壁强化,CVT表现为“空三角征”。重建图像CVT的直接征象为对比剂的“充盈缺损”,间接征象可见侧支静脉开放及迂曲扩张的静脉分支。


多排螺旋CT(Multi-detector CT, MDCT)可以提供高质量的3D多平面重建图像,因此提高诊断CTV的敏感性。Linn等分析19例CVT患者的MDCTV,发现MDCTV诊断静脉窦内血栓的敏感性和特异性达100%;由于扫描时间短,更加适用于急诊、意识丧失或有磁共振检查禁忌症的患者。另外,CTV很少受流动伪影的干扰,但对于诊断皮质静脉血栓有一定的局限性。


TOF-MRV

时间飞跃法(time of flight,TOF)MRV是基于血液流入增强效应的静脉成像方法,是一种不需对比剂的无创检查,分为2D TOF-MRV和3D TOF-MRV,CVT表现为静脉窦高血流信号消失。2D-TOF MRV对于慢血流敏感,较少出现饱和效应致信号丢失,因此对走行较直、血流较慢的静脉窦显影较好。


TOF技术的不足在于涡流、湍流或血流间隙等会导致信号减弱或缺失,对走行迂曲的静脉窦如乙状窦等显示欠佳;血管内血栓含有正铁血红蛋白时会出现高信号,导致漏诊。


PC-MRV

磁共振相位对比法静脉血管成像(phase contrast MRV,PC-MRV)作为一种无创的血管成像方法,是基于流体内质子相位变化的原理而成像。


2D PC-MRV成像时间短,1次成像时间只需1min左右,利用不同方位最大程度显示各静脉窦,但PC-MRV对细小引流静脉、流速较慢的静脉或涡流显示不理想。


近年来,磁共振场强的提升以及并行采集技术及压缩感知技术的发展,可在短时间内完成三个方向施加流速编码梯度,图像后处理可得到4D Flow图像,为诊断CVT提供了新的视角,定量地呈现静脉系统内血流动力学改变


利用4D Flow 技术可以详细地观察CVT患者静脉狭窄后的血流动力学改变、侧支循环形成以及血管是否再通,有助于判断预后、指导治疗。4D Flow 技术的不足之处在于扫描时间过长,空间分辨率低,显示范围小。


CE-MRV

对比增强磁共振静脉造影(contrast enhancement MRV,CE-MRV)是注射顺磁性对比剂后,应用以快速梯度回波序列扫描,经过数字减影、最大密度投影及多平面重建后处理得到纯静脉影像。该技术分辨力高,不受血流状况的影响,能对大脑静脉系统进行完整清晰显示。


CVT主要表现为对比剂的充盈缺损、静脉窦显示中断或狭窄,但需要注意与蛛网膜颗粒压迹进行鉴别;间接表现为静脉侧支循环形成以及异常扩张的引流静脉。相比于TOF-MRV,对急性期及亚急性期CVT, CE-MRV灵敏度高,尤其是对直径较小的静脉窦血栓或流速较慢的静脉窦显示更好;对慢性期CVT,由于慢性血栓的血管增强效应,CE-MRV灵敏度相对较低。


BBMRI

磁共振黑血成像(black blood magnetic resonance imaging,BBMRI)通过使周围管壁组织呈等信号,流动的血液呈低信号的一种无需造影剂的无创性成像技术。


该方法对亚急性血栓诊断具有优势,可以直接显示血栓本身,7天-30天内的血栓显示为高信号,从而能够与周边等信号的管壁等其他组织区分,提高诊断的准确性;对超急性期和慢性期血栓显示为等信号,与周围低信号组织有差异,容易进行鉴别;而且对静脉窦的解剖结构包括窦壁、蛛网膜颗粒、周围组织都可以显示,可用于诊断皮质静脉或深静脉的血栓,降低TOF因流动伪影造成的假阳性。


近年来,后处理软件的应用可以半自动测量血栓体积,监控血栓的进展及预后。目前由于BBMRI的研究较少,其诊断价值还需要进一步证实。


04展望

目前,随着CT与MRI新技术的发展,扫描时间逐渐缩短,诊断准确率不断提高,MRI合并MRV已成为诊断CVT的重要手段,未来在临床的广泛应用,必将有助于CVT患者的早期诊断和治疗。


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